Investigación de accidentes aéreos: Mitos y realidades detrás del AF-447 y otros.

Las tendencias actuales en aviación comercial parecen decir que se ha avanzado tanto en capacidad investigadora que ya es necesario recurrir a eventos de baja intensidad, es decir, a incidentes menores porque es ahí donde se encuentra el potencial de mejora.

Los hechos, sin embargo, parecen desmentir este mensaje tan optimista:

  • Tenemos muy reciente el accidente del Air France 447 donde la imposibilidad de encontrar las llamadas cajas negras hace que nunca vayamos a saber con completa certeza qué es lo que ocurrió y, por tanto, aparece un fleco que parecía resuelto en el apartado de trazabilidad, vital para el conocimiento real de los hechos previos al accidente.
  • Además, estas últimas semanas parece que alguien ha adelantado el reloj. En 1997, Boeing pronosticó que, si se mantenían los niveles de siniestralidad de ese momento, con los aumentos de tráfico previstos entonces en el año 2015 era esperable un accidente grave en algún lugar del mundo cada semana. No estamos todavía en 2015 pero parece que sí estamos en el accidente grave semanal, al menos en estas últimas semanas.

Está muy bien el intento de aprender de eventos de baja intensidad, tarea nunca fácil porque puede fallar por el lado de la motivación hacia el reporte de aquéllos que prefieren no comunicar eventos menores pero tendríamos también que preguntarnos si las investigaciones de accidentes llegan hasta el punto que deberían llegar o no.

Hay pocas piezas reconocidas como obras maestras de la investigación, tan pocas que sobran varios dedos de una mano, es decir…dos:

http://en.wikipedia.org/wiki/Air_Ontario_Flight_1363

http://en.wikipedia.org/wiki/Air_New_Zealand_Flight_901

Ambos casos tienen un punto en común y es el hecho de que los investigadores no se conformaron con lo que parecía más evidente y se atrevieron a tocar algunas vacas sagradas, haciendo que el impacto de su investigación fuera mucho mayor de lo inicialmente previsto.

No es, por desgracia, la actuación más habitual. Son muchos los procesos de investigación en que hay auténtica maestría en la reconstrucción de los eventos previos al accidente y casos como el reciente Air France 447 representan, afortunadamente, una excepción pero el problema real no está en la reconstrucción de los hechos sino en el grado de aceptación del entorno.

Los procesos de investigación parecen haber tomado prestado del ámbito del Derecho el concepto de jerarquía normativa y poner en duda normas aceptadas por autoridades nacionales o internacionales no es visto como un componente de la independencia de criterio sino, simplemente, como una manifestación de indisciplina.

Las investigaciones avanzan sin más problemas que los estrictamente técnicos mientras se muevan en el terreno de qué fue lo que pasó. Cuando se encuentra que hay un fallo claramente atribuible a la operación o al mantenimiento, tampoco existen grandes problemas y todo el mundo tiene la sensación de estar haciendo un buen trabajo de clarificación y, con ello, de contribuir a evitar que algo parecido vuelva a ocurrir.

Sin embargo, cuando se intenta ir más allá de la causa eficiente y se buscan causas raices, es fácil encontrar que esas posibles causas raíces cuenten con un sello que dice que tienen la bendición de la autoridad competente para poner tal sello. Entonces es cuando surgen los problemas.

El investigador se encuentra ante una decisión poco agradable, salvo que la haya tomado de antemano y haya escogido la opción más cómoda:

  • Puede optarse por entender que las normas definidas por autoridades superiores definen el terreno de juego y, por tanto, limitar su trabajo a la causa eficiente de máximo nivel que vaya a ser capaz de encontrar dentro de ese terreno definido a priori.
  • Puede también optarse por no respetar la delimitación del terreno de juego en los términos en que ésta se realiza y, al hacerlo así, asumir no sólo las dificultades del proceso investigador sino las posibles consecuencias negativas para su propia actividad profesional.

Es cierto que los modelos sistémicos dan cierto vértigo y que, como ya avisaba Yela hace mucho tiempo, todo tiene que ver con todo pero no del todo. La investigación de accidentes, como casi cualquier otra cosa, tiene que pararse en algún momento y no puede dedicarse a buscar relaciones cada vez más abstractas y más peregrinas llegando a la ceremonia de la confusión absoluta. Sin embargo, eso no puede servir para justificar la posición contraria y sumamente cómoda, es decir, aceptar la delimitación del terreno de la investigación a priori y no entrar en los asuntos que hayan sido aceptados por una autoridad que se supone superior -digo que “se supone” porque, en teoría, los procesos de investigación son independientes- y que puedan causar más impacto del esperado.

Un ejemplo: Hace tiempo, después de asistir a un entrenamiento de tripulaciones en simulador, tuve el dudoso honor de estrellar el avión. Tras unas maniobras poco problemáticas con el simulador, intenté hacer algo más violento y, en plena trepada, con la velocidad cercana a la pérdida le di una patada a uno de los pedales provocando con ello una configuración de barrena. El avión, en lugar de entrar en una barrena normal, entró en una barrena plana (con el morro alto) de la que no hubo forma humana de sacarlo simplemente porque no existe tal modo.

Después de que el instructor me dijese que ésta era la reacción normal y que obedecía al hecho de que el centro de gravedad del avión iba muy atrasado pero que esto no podía ocurrir debido a las protecciones que suministraban los sistemas del avión, tuve ocasión de hablar con otro piloto del mismo avión y me comentó que, ante las seguridades de un instructor en el sentido de que los sistemas del avión jamás permitirían que se produjese una situación como la que había provocado en el simulador y los niveles de protección, etc, etc…él le hizo un supuesto al instructor de la siguiente forma: “Supongamos que una turbulencia extrema me coloca el avión boca abajo. Esos sistemas que protegen al avión e impiden que salga de su posición normal ¿me van a permitir volver a colocarlo en esa posición normal o me lo van a impedir?” Al parecer, la respuesta fue una grosería sin relación alguna con la pregunta.

Las últimas noticas del caso AF-447 decían que el avión había llegado al agua entero, cayendo en vertical y sobre la panza. ¿Podría haberse dado un supuesto similar al que indicaba el piloto y que hubiera colocado al avión, como me ocurrió en el simulador, en una posición de barrena plana irrecuperable? La caída en vertical y sobre la panza sugiere precisamente eso pero no hay suficiente información, al menos pública, para poder aceptar o descartar dicha posibilidad.

Supongamos, a título de hipótesis, que fuera así. En tal caso, estaríamos hablando de muchos modelos de aviones que compartirían un elemento de diseño, estructura inestable cuya estabilidad queda garantizada por los sistemas a bordo del avión, que el accidente habría mostrado que era peligroso y, por ello, que era más razonable volver a estructuras estables y que, en caso de pérdida o barrena, cayeran por el morro en lugar de caer apuntando al cielo. ¿Tendrían que ponerles planchas de plomo en la parte delantera a todos los aviones con estructuras no estables que hoy transportan pasajeros disminuyendo su carga útil y alterando su comportamiento?

Todo lo anterior es una mera hipótesis que utiliza el caso AF-447 como una mera excusa para ilustrar un punto: Las investigaciones se tropiezan con un auténtico muro cuando tocan lo intocable, es decir, aquello que había sido previamente aceptado por quien tiene el poder para hacerlo y, si el investigador confunde la disciplina con la sumisión, se quedará en muchos casos a medio camino y no llegará en sus conclusiones más allá del punto en que sus mayores se empiezan a remover en la silla.

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