Categoría: Artículos Wikipedia sobre accidentes aéreos

HRO-Organizaciones de alta fiabilidad (High-Reliability Organisations)

http://www.highreliability.org/riskmitigation.html

El concepto de organizaciones de alta fiabilidad es algo con lo que empezó a trabajar Charles Perrow después de observar que, en organizaciones de alto riesgo, el riesgo era sistémico, es decir, derivado de la propia complejidad de la organización, incluidos factores que se introducían para prevenir el riesgo.

Éste puede ser un buen ejemplo:

http://en.wikipedia.org/wiki/El_Al_Flight_1862

El concepto de organización de alta fiabilidad trata de prevenir estas situaciones y junto con el concepto asociado de resilience representa el modo en que actualmente se está trabajando en organizaciones de alto riesgo.

En la web referenciada sobre HRO pueden encontrarse algunas contribuciones de Robert Helmreich, uno de los creadores del concepto LOSA, aplicado en seguridad aérea bajo otro paraguas conceptual: TEM o Threat-and-Error Management.

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Resumen Wikipedia de Aeroperú 603

Aeroperú 603

El caso Aeroperú 603 muestra cómo puede acabar una situación donde no se dispone de todos los conocimientos adecuados cuando, además y previamente, ha habido un fallo en mantenimiento y otro en la revisión prevuelo.

Una cinta adhesiva no retirada durante una revisión, no vista en una revisión prevuelo y, al parecer, tampoco notada en la carrera de despegue antes de irse al aire fue suficiente para producir el desastre.

Los pilotos estaban recibiendo información incorrecta tanto de altura como de velocidad y, a juzgar por los comentarios, lo estaban atribuyendo a algún fallo tecnológico más o menos misterioso.

Finalmente, se les ocurrió que el ATC les podía dirigir haciendo uso del radar secundario; lo que parece que no se les ocurrió es que los datos del radar secundario provienen del transponder del avión y, por tanto, eran tan falsos como los que ellos estaban recibiendo. Un instante antes del impacto contra el océano estaban convencidos de estar a 9.000 pies.

Resulta especialmente triste pensar que, de haber sabido cuál era el fallo, habrían podido solucionarlo utilizando un método que se estudia incluso en los cursos de vuelo sin motor y de piloto privado: Romper el cristal de un instrumento (en este caso, acompañando esa acción de la despresurización del avión).

En el momento en que hubieran hecho eso, la lectura de presión que no tenían debido a la cinta que taponaba la toma habría sido obtenida de la presión en el interior del avión -por eso había que despresurizar también- y habrían empezado a tener lecturas bastante aproximadas a la realidad.

¿Por qué no se hizo así? La primera respuesta y más obvia es que no se hizo así porque no se identificó el problema pero ¿por qué no se identificó el problema? Necesariamente, tenemos que movernos en el terreno de las hipótesis y lanzaré una:

Porque en un avión moderno muchos pilotos se consideran “convidados de piedra” a los que se ha dotado de un conocimiento operativo -los “cómos”- pero no de un conocimiento conceptual -los “por qués”- y, cuando algo anómalo ocurre, aparece una posición de indefensión aprendida donde lo último que intenta el piloto es saber por qué ha ocurrido eso.

Insisto en que se trata de una hipótesis pero puede ser comprendida mucho más fácilmente si analizamos lo que hacemos cualquiera de nosotros cuando un ordenador se nos queda “colgado” o nos enseña una pantalla azul. ¿Dedicamos siquiera un segundo a saber por qué o nos limitamos a reiniciar y, si no funciona, a reinstalar?

Resulta bastante significativo que, cuando la situación se volvió totalmente confusa, los pilotos decidieron intentar volar el avión recurriendo a los instrumentos básicos -es decir, el set de instrumentos ajenos a los sistemas que permiten volar el avión como si de una avioneta se tratase- y, dada la naturaleza del problema, tampoco eso les funcionó.

Los instrumentos básicos convierten un sofisticado avión en una avioneta pero las tomas exteriores son exactamente las mismas y, puesto que el problema estaba ahí, no había manera de conseguir información correcta.

En otro post he señalado el efecto de que los fallos de la tecnología no sean binarios -funciona o no funciona- y cómo ese hecho puede introducir una fuente de confusión. Por ejemplo, en una avioneta correctamente compensada la sensación de presión sobre la mano es una indicación absolutamente fiable sobre la velocidad. ¿Puede decirse lo mismo del stick-shaker que estaba volviendo locos a los pilotos del 603? ¿Responde a la velocidad real del avión o responde a la indicación de velocidad?

La diferencia es muy relevante si hay un error de indicación. Para hacerlo sencillo, es como las luces de freno de un automóvil. ¿Indican que el automóvil está frenando o indican que el conductor está pisando el freno, tanto si funciona éste como si no? Resulta que la respuesta acertada es la segunda.

Sin duda es más fácil el diseño pero también introduce una fuente de error y elimina una alternativa de actuación. Volviendo al ejemplo de la avioneta, en una hipótesis de fallo de instrumentos, la presión sobre la mano y la posición del compensador pueden dar una información aproximada porque la presión sobre la mano proviene de la presión aerodinámica. Eso significa que, en un caso extremo, se puede volar la avioneta con cierta seguridad. Difícil de conseguir eso mismo en un avión moderno y no digamos si, además, es fly-by-wire.

ACTUALIZACIÓN: El accidente del Air France 447 ha vuelto a poner de actualidad este caso. https://factorhumano.wordpress.com/2009/06/09/air-france-447-vs-aeroperu-603/

Descripción Wikipedia del caso United 232

Caso United 232

Con relación a la guillotina, Victor Hugo decía que “para mí, la guillotina se llama Lesurques”. Lesurques era el nombre de un condenado a muerte del que más tarde se supo que era inocente. Los que defendemos el papel de las personas en la aviación y nos oponemos a su anulación o reducción al papel de “aprietateclas” podemos decir, como Víctor Hugo, que “el auténtico valor del factor humano en aviación se llama United-232”.

En el United-232 ocurrió algo que, según la estadística, no podía ocurrir: Que un avión provisto de tres sistemas hidráulicos independientes pierda los tres al mismo tiempo. La consecuencia esperable la tenemos en este mismo apartado del blog y es lo que le ocurrió al JAL-123, es decir, estrellarse después de una pérdida de control total.

Al parecer, la tripulación no estaba de acuerdo y generó un sistema de control alternativo utilizando el empuje diferencial de los motores. Consiguieron llevar el avión a un aeropuerto pero no consiguieron aterrizarlo pereciendo 111 personas pero salvándose más de 170 gracias a una capacidad específicamente humana: Continuar funcionando en un terreno desconocido donde no había ningún manual de instrucciones ni operativa estándar; sólo disponían de un conocimiento profundo de los principios del vuelo y de su instinto de supervivencia.

Descripción Wikipedia del accidente de American Eagle en Roselawn

ATRs de American Eagle

Otra investigación complicada: Sin causa aparente, dos aviones ATR perdieron el control y se estrellaron.

Como en otros casos, la investigación dio lugar a un diseño experimental caro, complicado y arriesgado por el cual un avión lanzaba agua sobreenfriada a un ATR para comprobar cuál era su comportamiento al cargar hielo.

El experimento demostraría que, efectivamente, el hielo provocaba una deflexión repentina de los alerones sin dar tiempo para reaccionar a una tripulación que no estuviera esperando esa situación.

Descripción Wikipedia de los accidentes de los Comet

Los accidentes de los primeros reactores (De Havilland Comet)

Los De Havilland Comet fueron los primeros reactores comerciales del mundo. Eran más pequeños que sus sucesores Boeing 707 y McDonnell Douglas DC-8 y muy bonitos, con sus cuatro motores situados prácticamente en el encastre del ala y de un tamaño mucho más pequeño que los que vemos actualmente.

Transcurrido cierto tiempo desde su puesta en funcionamiento, los Comet desarrollaron el feo vicio de estallar en el aire a su altitud de crucero. Teniendo en cuenta que los medios para la investigación eran muy inferiores a los actuales, la determinación de las causas fue una auténtica obra maestra:

 Por un lado, se realizaron vuelos sin presurizar y con gente con paracaídas para ver si se producía el fallo (hay que echarle valor para participar como pasajero en un experimento encaminado a ver si el avión se destruía a 9.000 metros del suelo). Estos experimentos no produjeron ningún resultado porque, como se supo después, era precisamente el esfuerzo estructural de la presurización-despresurización lo que provocaba el fallo.

El Comet tenía unas ventanas cuadradas muy amplias, idóneas para ver el paisaje pero que reducían la resistencia estructural haciendo que el fuselaje se abriese. ¿Cómo se supo esto en un momento en que no existían “cajas negras” ni simulaciones por ordenador? Sencillo; mediante la simulación física.

Durante mucho tiempo, estuvieron llenando y vaciando de agua un fuselaje de Comet para producir los efectos de los ciclos de presurización-despresurización hasta que se produjo el fallo. En ese momento, quedó resuelto para siempre el misterio de los Comet y se escribió una importante página en la historia de la investigación de los accidentes aéreos.

Años después, vendrían las decisiones judiciales. El fabricante, De Havilland, fue exculpado porque, con los conocimientos de ingeniería disponibles entonces y procedentes de vuelo a más baja altura y con menor esfuerzo estructural, no había forma de conocer que esto podía ocurrir. 

Descripción Wikipedia del accidente de Japan Airlines vuelo 123

Japan Airlines 123

Aún mantiene el record del mayor accidente en número de víctimas (523) implicando a un único aparato.

Aparte de la magnitud, este accidente introdujo un elemento en la investigación: La proyección matemática realizada por los técnicos de Boeing que les señalaba cuándo se daría el fallo que provocaría la destrucción del avión y la muerte de sus ocupantes.

El accidente se produjo por una reparación mal hecha en Boeing. Después de ocurrido, los técnicos de Boeing realizaron una simulación por ordenador. A partir de los resultados, sólo les quedó buscar entre los restos una pieza concreta que, una vez aparecida, validó la causa inicialmente supuesta y sobre la que se había realizado la simulación.

Descripción Wikipedia del caso Staines

Caso Staines

Aparentemente un fallo absurdo: En pleno ascenso, el piloto retira los dispositivos hipersustentadores cuando su velocidad estaba aún por debajo de la velocidad de pérdida sin estos dispositivos.

Lamentablemente, la trazabilidad no había llegado aún a los niveles que pocos años más tarde permitirían saber exactamente qué ocurrió en un caso como el de Los Rodeos y nos tenemos que mover en el terreno de las suposiciones:

Comandante muy autoritario en un momento de fuerte conflictividad laboral en la compañía y habiendo tenido una discusión previa al vuelo, alarma auditiva que funcionaba en falso muchas veces habiendo dado lugar a la rutina de apagarla e ignorarla…se supone que pudo darse una orden absurda que nadie se atrevió a cuestionar pero nos tenemos que quedar en el nivel de suposición.