Maquinistas y pilotos: Factores humanos en trenes y aviones

El terrible accidente de tren de Santiago de Compostela ha puesto, una vez más, encima de la mesa el asunto del error humano que, en este caso, se ha revestido desde el principio del concepto de imprudencia.

Sinceramente, siempre desconfío del diagnóstico de “error humano” como causa de un accidente. Existen tanto en aviación como en ferrocarril como en cualquier otro ámbito muchos y poderosos intereses que invitan a utilizar al maquinista o al piloto como una especie de fusible de forma que el sistema, y los que lo dirigen, queden fuera de todo escrutinio.

Cuando alguien decreta que un 90% de los accidentes se producen por fallo humano, cabe pensar si, con ello, quiere evitar que se mire más arriba del maquinista o del piloto o de quien, en última instancia, haya tenido la mala suerte de estar más cerca del accidente.

Dicho esto, y una vez explicados mis motivos para la desconfianza, es cierto que la realidad suele ser muy terca y que las imprudencias existen: Las personas no somos máquinas y podemos decidir en un momento dado comportarnos en forma imprudente. Por supuesto, aunque la imprudencia tenga consecuencias profesionales, penales o incluso se pague con la vida propia y ajena, el análisis no puede detenerse ahí: ¿Es la primera vez o hay indicios de que tal actuación se venía repitiendo en el tiempo? Si había indicios ¿Por qué no se detectaron? ¿Es posible o deseable utilizar protecciones tecnológicas? ¿El lugar o la situación eran intrínsecamente peligrosos y estábamos ante un accidente en busca de la oportunidad para producirse?

La situación que hoy se nos plantea en el tren de Galicia, al menos con lo que conocemos hasta ahora, se produjo hace cinco años en un accidente de aviación: El vuelo 518 de Santa Bárbara Airlines. El avión despegó de una zona montañosa de Colombia, Mérida, para estrellarse minutos después del despegue en territorio venezolano.

La investigación posterior mostró que los pilotos se llevaron el avión al aire en la forma que la mayoría nos llevamos un coche: Girando la llave de contacto y marchándonos. Los pilotos conocían muy bien la zona; la conocían tan bien que despegaron sin dar tiempo a que funcionasen los giróscopos en que se basa el sistema de navegación y se metieron en terreno montañoso, sin visibilidad y sin más referencia que la brújula del avión. El registro de voces en cabina daría lugar a indicios de que no era la primera vez que los pilotos actuaban de esta forma; simplemente, esta vez les salió mal y nadie sabía que estaba ocurriendo y, si alguien lo sabía, una vez ocurrido el accidente optó por callarse para no ser acusado de permitir tal práctica.

¿Imprudencia clara? Sin duda; sin embargo, incluso en este caso, hay que analizar si era detectable, si era evitable y si, una vez cometida, se podían contener sus efectos. Cuando se habla de trenes, siempre hay una ventaja sobre los aviones: Se hace difícil pensar en efectos negativos para la seguridad de cualquier protección tecnológica que detenga o disminuya la velocidad del tren en caso de error o violación del maquinista; esto no ocurre en aviación donde las protecciones tecnológicas asumen que se está produciendo una situación y, si no es ésa la situación o algún sensor falla, la protección puede convertirse en el causante directo del accidente.

¿El trazado es inadecuado? Es posible pero, a la escasa distancia que se encontraba la curva de Santiago de Compostela, si el tren pasaba por ella a 190 kms./h. ¿dónde pensaba frenar?

¿Iba el maquinista descansado o tras varias horas se llevan los raíles y las traviesas clavados en la retina y se tiene una propensión al error que no se tiene al principio de un viaje?

Son muchas preguntas las que hay que responder todavía pero, desde la desconfianza ya apuntada hacia todo diagnóstico que pretenda dar carpetazo con el sello “error humano”, tiene que haber también un reconocimiento de que la imprudencia sin paliativos también existe. ¿Es éste el caso del tren de Santiago de Compostela? Hoy aún no podemos saberlo. Confiemos en que, cuando lleguemos al final de la investigación, los intereses no han prevalecido sobre la verdad. Las víctimas siempre se merecen que se llegue a la verdad, caiga quien caiga, tanto si tiene que ser un maquinista como si tiene que ser un ministro.

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Un Comentario

  1. Pingback: El Factor humano y el Error de cálculo. | Espacio de manuel

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