¿Por qué se producen accidentes?

Ayer tuve ocasión de asistir a la lectura de una tesis doctoral en el M.I.T.  Dado el nivel de exigencia del centro, estaba sólida y brillantemente planteada, con un buen aparataje de modelos dinámicos, etc. Sin embargo, se podían haber hecho algunas preguntas venenosas que, por supuesto, me cuidé mucho de hacer. En particular, hay dos preguntas que me inquietan cada vez que veo un buen modelo de análisis y el presentado lo era; otra cosa es que sea necesariamente el mejor como, inevitablemente, tiene que vender la persona que presenta la tesis e incluso se puede pensar si TIENE que ser el mejor o el problema está en otro sitio.

Empiezo por las preguntas venenosas, ésas que no hice pero que están muy presentes cuando buscamos mejorar cómo aprender de los accidentes:

  1. Un modelo de análisis aplicado después de producido un accidente lo tiene fácil: Sabe dónde había que mirar y todo lo que tiene que preparar es un guión verosímil. ¿Se podría aplicar el modelo a un accidente aún no ocurrido pero que se pueda anticipar?
  2. ¿Por qué, después del 11-S, contrataron a guionistas de Hollywood para que les ayudaran a imaginar posibles blancos de ataques? ¿No habría bastado con académicos brillantes dotados de un buen modelo de análisis?
Sin duda, plantear estas preguntas, además de una faena de la peor especie, dejaría en evidencia un hecho: Un buen modelo de análisis sirve para prevenir a partir de lo ya ocurrido pero no para anticipar y, sin embargo, no es tan evidente que esto tenga que ser así por definición. Simplemente faltan elementos en el análisis de la situación previa cuya presencia no se puede negar una vez ocurrido el accidente pero sí se va a negar antes.
De las dos preguntas planteadas, la segunda tiene una respuesta algo más fácil: Un accidente es una situación fortuita mientras que un atentado juega, en su planificación, con la reacción de quien lo sufre. Dicho de otra forma, el modelo de análisis adecuado no sería un modelo de análisis de accidentes sino algo que entrase de lleno en la teoría de juegos. Sin embargo, esto es sólo parcialmente cierto: Muchos accidentes se producen como consecuencia de fenómenos organizativos que priman conductas de mirar a otro lado y de ignorar riesgos, es decir, donde -como en el caso del atentado- también entran en juego conductas y motivaciones humanas tanto individuales como transmitidas a través de las organizaciones.
Este hecho enlazaría directamente con la posible respuesta, mucho más complicada, a la primera pregunta y que podría resumirse en lo siguiente: Porque no va a ser posible alcanzar un acuerdo en la evaluación del riesgo. Una vez ocurrido un accidente, resulta difícil discutir -aunque a veces se discute- el papel de una variable que haya tenido una implicación clara pero antes del accidente puede haber falta de imaginación, intereses y todas las posibles mezclas de ambos.
Alguien puede aceptar, genéricamente, que la falta de formación y experiencia puede estar detrás de algunos accidentes. Cosa distinta es que acepte, antes de ocurrido el accidente, que determinada combinación de formación y experiencia son insuficientes. Una vez ocurrido el accidente, y si hay implicada alguna acción que refleja claramente la carencia, es más difícil de negar y, por tanto, el modelo de análisis trabaja con más facilidad una vez ocurrido el accidente que ambos.
Caso muy conocido:
y
Cualquier modelo de análisis podría identificar un riesgo de confusión producido por dos aviones muy distintos pero con cabinas difíciles de distinguir y volados por las mismas tripulaciones en muchas aerolíneas. Sin embargo, se prefiere pensar que los procedimientos van a ser suficientes para evitarlo. Si -ojalá no ocurra- los múltiples avisos que ya se han producido concluyen en un accidente grave, será mucho más fácil para el modelo de análisis de accidentes identificar la variable que introducía el riesgo. Hoy también lo es pero, puesto que no va a ser aceptada la conclusión porque hay demasiados intereses en juego, esa identificación tiene poca utilidad y la seguirá teniendo hasta que se produzca el accidente que certifique que, después de todo, era una práctica de riesgo.
Sin necesidad de que haya intereses que inviten a mirar hacia otro lado, la propia complejidad de los sistemas hace que se produzcan interacciones no imaginadas. Identificar la complejidad en sí misma como un factor contribuyente puede ser correcto pero es un cajón de sastre que sirve de poca ayuda para saber dónde buscar fuentes de riesgo.
En suma, hay buenos modelos de análisis pero su utilidad está limitada allí donde más útiles podrían ser, es decir, en la prevención. Los intereses en unos casos y la falta de imaginación en otros les van a quitar toda la validez que podrían tener en ese terreno. No es un problema de perfeccionar modelos de análisis; es más bien un problema de dinámicas organizativas perversas en las que la falta de información hace que la solución más eficiente -siempre que la variable riesgo se devalúe- sea la ganadora. No hay modelo, por bueno que sea, capaz de solucionar eso pero en el ámbito académico no es mucho más lo que pueden hacer.
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