Aparecieron las cajas negras del AF-447

Es de esperar y desear que los hallazgos se hagan públicos porque de lo que salga de esas cajas puede depender la evolución futura de la aviación comercial.

No creo estar exagerando. Si, como muchos esperan, las cajas negras confirman que el avión inició una barrena plana después de que una respuesta automática, nacida de un sensor defectuoso, lo colocase en una actitud sin posible recuperación…las prácticas de diseño y fabricación actuales quedarían en entredicho.

Hace unos meses, comentando este asunto con un ingeniero del regulador europeo de la aviación, me señalaba que si la probabilidad de que esto ocurriera estaba por debajo de 1 en 1.000.000.000, entraba dentro de los límites de aceptabilidad de riesgo catastrófico y nada tenia por qué cambiar.

Cuando se produjo el accidente del United-232, en el cual la explosión del motor de cola dejó al avión sin ninguno de los tres sistemas hidráulicos, la lógica fue idéntica. Sin embargo, hay otra lógica superior: Un evento simple cuya probabilidad de ocurrencia es inferior a 1 en 1.000.000.000 de veces, simplemente no ocurre y, si lo hace, lo más razonable es pensar que el cálculo de probabilidades está mal hecho.

¿Puede considerarse un evento simple tener un sensor defectuoso y verse obligado a volar a través de una zona tormentosa? Desde luego, no parece que sea algo producido por una absolutamente excepcional concatenación de hechos como, por ejemplo, la que dio lugar al accidente de Los Rodeos. Con ocasión del 30 aniversario del accidente, el entonces embajador norteamericano afirmaba -no se sabe con qué autoridad- que hoy era imposible que se produjera un accidente como aquél. Lo cierto es que si esa afirmación la ceñimos al hecho resultante -colisiones en pista- se han seguido y se seguirán produciendo y si la ceñimos a la excepcional convergencia de hechos que se produjo entonces, tendríamos que darle la razón pero con un matiz: En aquel momento también era imposible…y sucedió.

Siempre encontraremos convergencias excepcionales que lleven a que se produzca un desastre. Lo que no es aceptable es que el desastre ocurra en unas condiciones donde la convergencia no pueda calificarse de excepcional. Es de esperar que las cajas negras despejen la incógnita y, si hay que cambiar desde su inicio todas las prácticas actuales basadas en una búsqueda a ultranza de la eficiencia y donde los cálculos de probabilidades utilizados para determinar qué es admisible y qué no lo es pueden tener serios sesgos, hágase. Llega el momento de “luz y taquígrafos” y no sería aceptable que se escamotease información si ésta apuntase más arriba de pilotos u operadores aéreos.

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  1. miaslanides

    Gracias por tu nota, José… la verdad es que coincido tanto con tu vision, es realmente muy preocupante la actitud de conformarse con lo aceptable desde un punto de vista probabilistico… en mi primer trabajo de campo verifiqué la importancia de los sensores en la actividad de los pilotos, y como a veces pueden ser objetos de cambio en el proceso de aprendizaje organizacional de los fabricantes de los artefactos, y como a veces no lo son, y dan lugar a accidentes (el caso que estudié)… por lo tanto, hay formas de gestionar esos riesgos y de resolver los problemas que tecnologias en constante evolucion pueden generar por errores de diseno, por ejemplo… por qué impedir esas evoluciones por el mero hecho de que los riesgos son muy bajos? Si se puede cambiar la localizacion de un sensor de temperatura para evitar el congelamiento de los motores, por qué no hacerlo???
    En fin, creo que mucho puede cambiar en funcion de lo que resulte de este analisis de las cajas negras, pero también creo que los procesos de investigacion de accidentes no son los lugares mas apropiados para que salgan a la luz las verdaderas fallas latentes del sistema. Creo, si, en los investigadores y en sus analisis, pero no creo que ellos puedan difundir lo que aprendieron al hacer la investigacion, ni menos aun, escribir lo que aprendieron… por lo tanto lo que sabremos ser el fruto de un gran filtro de la informacion, lamentablemente y por suerte… pero esto ultimo lo dejo para otro debate, si quieres!! Besos y sigue escribiendo, pubicando, trabajando para hacernos pensar en como mejorar la seguridad de nuestra querida aviacion.

  2. Pingback: Factor humano en el entorno internacional parte 2.mp4 | Leasing Mexico

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