¿Por qué se estrellan los aviones? Ecos de Dryden en el caso Spanair

En plena tormenta de nieve en Canadá, el vuelo 1363 de la compañía Air Ontario comenzó la carrera de despegue en Dryden, carrera que concluiría con el avión estrellándose contra unos árboles al final de la pista.

Las primeras investigaciones mostraron que el aparato había intentado el despegue sin utilizar los dispositivos antihielo, cosa a todas luces desaconsejable el día en que esto ocurrió. Un investigador menos escrupuloso habría puesto el sello “Error del piloto” y habría archivado el caso; no fue esta la decisión del investigador a cargo de este caso y, con ello, dio lugar a una nueva forma de investigar los accidentes aéreos.

Decir que despegar sin protección contra el hielo no es aconsejable en una tormenta en el invierno canadiense es estúpido por trivial pero, si es así ¿qué justifica que un piloto con mucha experiencia de vuelo y conocedor de la zona y de su situación meteorológica cometa un error tan básico?

Responder a esa pregunta llevó mucho tiempo y aparecerían muchos factores en los que hasta entonces no se había pensado mostrando cómo una conjunción de factores organizativos, escaso celo por parte del regulador y hechos fortuitos podían llevar a la comisión de un error de novato por parte de alguien que no lo era en absoluto.

Esta conjunción sería mostrada por James Reason en su modelo denominado “queso suizo” por el cual un conjunto de agujeros en el sistema no producen efectos si no están alineados. El gestor ha de ser consciente de que esos agujeros existen y, en la medida de lo posible, eliminarlos para limitar la posibilidad de alineación pero sabiendo algo más: Determinadas formas de eliminación añaden nuevos agujeros o, como señalaba el propio Reason, podemos “producir un accidente tratando de prevenir el anterior”.

Con ocasión del accidente de Spanair en Madrid, parece que se buscan respuestas simples y rápidas. La única respuesta simple, rápida y honesta que puede darse es ésta: No existen; si son simples no son respuestas y si son respuestas no son simples.

Creo no exagerar si lanzo una afirmación: No existe una causa única capaz de hacer que un avión se estrelle y, sin embargo, de vez en cuando ocurren accidentes graves. ¿Cómo se compagina eso?

Por ejemplo, en un avión de pasajeros puede fallar un motor. Puede, incluso, hacerlo en un momento especialmente inoportuno. Sin embargo, tanto el diseño del avión como el entrenamiento de su tripulación deben permitir que el avión sea capaz de sobreponerse a la situación sin que se produzcan consecuencias trágicas. Si las cosas suceden de otro modo, algo más ha fallado y ese “algo” suele ser una excepcional convergencia de factores.

A veces esos factores son conocidos: Por ejemplo, un avión muy cargado en un día caluroso en un aeropuerto muy elevado y con una pista corta sería un cóctel potencialmente explosivo y, de ninguna manera, el único posible. Cuestiones como procedimientos incorrectos o no respetados, tensiones derivadas de urgencias de la producción, situaciones excepcionales como permisos o bajas temporales que hay que cubrir como se pueda, tareas que quedan a mitad de dos turnos sin que se haya hecho un traspaso en las debidas condiciones, trabajos nocturnos realizados a la hora en que todos somos más proclives a errores o en entornos hostiles por temperaturas, lluvia, trabajos realizados a una altura importante sobre plataformas poco estables, documentación inadecuada o poco accesible, pilotos cansados o inadecuadamente formados, controladores sobrecargados, errores de diseño que están durmiendo esperando el momento de su aparición estelar…son muchas, muchas las cosas que pueden formar parte de esa convergencia maldita que conduce al desastre.

Cualquiera puede tener un accidente; incluso las compañías mejor gestionadas y más conscientes de la seguridad llevan décimos en esa siniestra lotería pero, ni que decir tiene, cuanto peor sea la gestión y mayor la despreocupación por la seguridad, mayor es el número de décimos que se llevan.

Hay dos vacunas contra los accidentes y ninguna de ellas es, por desgracia, plenamente efectiva:

  • La primera consiste en el reconocimiento por parte de la organización de que sus prácticas no son infalibles y en una huida del “nunca pasa nada” como argumento para bajar la guardia.

  • La segunda consiste en el mejor aprovechamiento de su elemento humano que, por definición, es el único capaz de atender a una situación nueva y para la que no baste con consultar el manual.

Las fuentes de fallos posibles enumeradas, y la enumeración dista mucho de ser exhaustiva, pueden asustar a cualquiera pero el conjunto del sistema está diseñado para sobreponerse a ellas sin resultados desastrosos. El principio básico es el de prevenir el fallo y, cuando no se pueda, limitar sus consecuencias. Todo lo demás se subordina a ese principio.

Está claro que cuando ocurre un gran accidente todos perdemos esa idea de invulnerabilidad por la que pensamos que “eso no me va a ocurrir a mí” y a ello contribuye no poco el que, una vez ocurrido un gran accidente, incluso los incidentes menores son noticia y los telediarios se pueblan de éstos dando una falsa impresión sobre cuál es el nivel de seguridad que existe.

Incluso haciendo las cosas lo mejor que se sepa, puede ocurrir un accidente. Las investigaciones subsiguientes determinarán si alguien había comprado más décimos de los debidos en esa lotería de la muerte o no había sido así.

Incluso en el mejor de los casos, el de que todo se hubiera hecho correctamente por todas las partes implicadas, el peso de más de 150 muertos encima de la mesa obliga a que nadie pueda limitarse a decir que “estas cosas pasan” sino que, una vez que se haya analizado la cadena causal hasta sus últimas consecuencias, ésta debe romperse por el eslabón más débil, es decir, aquél  factor ue podría ser participante de distintas cadenas que, con diferentes secuencias, pudieran conducir a iguales o parecidos resultados. A veces, esta forma de actuar tan poco espectacular da lugar a resultados que podrían considerarse como un parto de los montes. Un ejemplo es la recomendación tras el accidente de Los Rodeos de prohibir la palabra “despegue” a los controladores salvo para su autorización.

Regulador e investigadores tienen mucho que decir cuando se produce un accidente grave. Deben huir de la presión por dar una respuesta, cualquier respuesta, con tal de que sea rápida y visible pero al mismo tiempo han de ser rigurosos y llevar el análisis causal hasta sus últimas consecuencias, incluso si llegase el caso de que tuvieran que repetir aquello de “Hemos descubierto al enemigo: Somos nosotros”.

En la hipótesis de que todo el mundo se hubiera comportado correctamente y, a pesar de todo, se produjera un accidente grave,  estaría claro que el sistema había fallado y habría que revisarlo. Si no es así, si alguien se ha comportado inadecuadamente, hay que dejar a los jueces que hablen pero, inevitablemente, también habría que preguntarse quién, qué, cómo y con qué recursos supervisa para evitar que esto ocurra.

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