Binter Málaga 2001: Error humano pero ¿algo más?

Resulta sorprendente a poco que se investiga cómo en aparatos bimotores se ha dado ya varias veces el caso de, ante una emergencia, apagar el motor que va funcionando correctamente.

Sin duda, el error humano existe pero creo que hay que tener siempre una hipótesis de partida: Los pilotos no son tontos, no están locos y no habían elegido el día del accidente para suicidarse. A veces, la realidad nos fuerza a rechazar esta hipótesis inicial pero, en la mayoría de los casos, ha habido más factores que han contribuido al accidente.

Lamentablemente, una vez que un accidente queda bajo el paraguas del “error humano”, es muy frecuente que esos otros factores que contribuyen queden en penumbra cuando no en una total oscuridad.

¿Qué pasó en Málaga? Primer hecho que, aunque se da a veces por razones operativas, no está dentro de lo deseable: Avión pilotado por dos comandantes. Hay quien dice que el peor segundo es otro comandante y lo es por muchas razones de las que solamente destacaré dos:

  1. El “gradiente de autoridad”, es decir, tener claro quién lleva el mando a todos los efectos ha causado ya accidentes, el más grave en Los Rodeos, donde un segundo piloto no se atrevió a contradecir a un comandante muy autoritario y con una alta posición en la compañía. El extremo contrario, saber que se va con un igual, puede hacer la relación incómoda para ambas partes y no atreverse a contradecir al otro abiertamente.
  2. La lateralidad; el comandante está acostumbrado a volar al lado izquierdo y, cuando le toca colocarse al lado derecho, encuentra que tiene todo cambiado, es decir, nada está en su lado correcto.

¿Cómo es posible apagar el motor bueno? Asistiendo a un entrenamiento de tripulaciones pude tener una muestra de primera mano. Dos pilotos realizaban un simulacro de incendio de motor y, para evitar pulsar accidentalmente los extintores, los botones correspondientes llevan una pieza que los protege. Uno de los pilotos, en el momento en que se comunicaba el incendio, levantaba el protector y tenía el dedo preparado para pulsar.

Como el procedimiento indica, se pedía confirmación sobre qué motor era el incendiado pero veo muy poco probable que, fuera la que fuera la respuesta de confirmación, el piloto con prisas fuera a dejar de apretar el botón, tanto si era el correcto como si no. Sorprendentemente, el instructor no corregía esta actuación.

Ésta es una parte, es decir, la posibilidad de que un procedimiento inadecuado no haya sido corregido en el simulador pero hay algo más y es la denominación de los motores y de los extintores. Si a un motor lo denominamos como “número 1” y al otro como “número dos” y a uno de los extintores lo denominamos como “primero” y al otro como “segundo” ¿no estamos tentando a la suerte?

El comandante que va sentado al lado derecho tiene un problema de lateralidad, simplemente porque no va sentado en el lado habitual, pero es sabido que hay también una estrecha relación entre la lateralidad y la aparición de problemas en el lenguaje como la dislexia.

Para alguien que no tenga ningún problema, “el primero del número uno”, “el segundo del número dos”…puede ser una especie de trabalenguas con muchas, muchísimas posibilidades de equivocarse. Esas posibilidades podrían aumentar si alguien va ya haciendo un esfuerzo previo de adaptación al lado poco familiar y el problema podría solucionarse de una manera ridículamente simple:

Cambiando los nombres de forma que motores y extintores jamás puedan ser nombrados del mismo modo para no inducir a error.

Desconozco si el piloto que apagó el motor bueno, Luis Checa, tenía o no algún problema de dislexia aunque hay tanta gente que tiene problemas menores de este tipo que no sería nada extraño. Si no lo tenía, las probabilidades de error estaban en su contra y si lo tenía era toda una invitación, invitación que era evitable con un procedimiento ridículamente simple.

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