De nuevo la tecnología y el factor humano

En la revista “Mach 82” editada por el SEPLA (será colgada, como siempre, con retraso en www.sepla.es ) aparece un excelente artículo de Juan Carlos Lozano sobre el caso del vuelo JAL706.

Con sólo diez años de retraso, ya que el vuelo en el que se produjo el incidente es de fecha 8 de junio de 1997, los jueces han considerado inocente al piloto.

Resumiendo -recomiendo leer el artículo- los hechos fueron los siguientes: En unas condiciones meteorológicas complejas, se produjeron unas fuertes oscilaciones del avión provocándose varios heridos de los cuales uno murió más tarde.

El comandante del avión fue acusado utilizando la información procedente de la investigación y diez años después ha sido absuelto.

El artículo pone el foco sobre el hecho de que el fiscal utilizase un informe técnico para acusar al piloto cuando tales informes tienen como objetivo conocer en detalle lo ocurrido y evitar que vuelva a suceder. De hecho, si son utilizados por una acusación, cabe esperar que en el futuro se produzcan ocultaciones de información con las consecuencias esperables.

Es lógico que el SEPLA, como sindicato que es, ponga el foco sobre este problema que no sólo es una cuestión de defensa del colectivo sino que puede afectar a la seguridad por ocultación.

Sin embargo, no me gustaría que se escapase otro elemento clave del caso:

El avión era un MD-11 -el sucesor del DC-10 externamente muy parecido a éste pero con sólo dos tripulantes y muy automatizado- y el motivo por el que el comandante fue declarado inocente no fue por un defecto de forma sino porque REALMENTE ERA INOCENTE.

El problema estaba donde ha estado ya muchas -demasiadas- veces, es decir, en un modelo de automatización complejo, mal integrado, que nadie entiende en su totalidad y que, ante una situación no prevista en su diseño, actúa por libre.

Lo siguiente está reproducido del artículo:

Teniendo en cuenta que el avión se encontraba atravesando una capa de inversión de temperatura a gran velocidad,  la incongruencia de los datos obtenidos provocó que el procesador del FCC alcanzase un grado de saturación tal que provocó un fallo intermitente del sistema. Este caso es similar al que les ocurre a algunos ordenadores personales a los que se les encomiendan un gran número de tareas al mismo tiempo y se “cuelgan”. Hay que decir que el procesador del conputador de control de vuelo del MD-11 es unos 20 años más antiguo que el de los ordenadores personales de hoy en día.

El fabricante admitió que esta situación pudo sobrepasar los límites del piloto automático y se han encontrado otros incidentes similares en la historia del avión.

Voy a recordar aquí algo que les he comentado más de una vez a pilotos y controladores y es el hecho de que frecuentemente ellos actúan como fusibles del sistema. Es más fácil, y sobre todo más barato, culpar al piloto que a un mal diseño de un avión, especialmente cuando nos topamos con sistemas automáticos muy complejos.

El MD-11 empezó siendo fabricado por McDonnell Douglas y Boeing, tras la absorción de la anterior, acabaría abandonando su fabricación. Bien ido sea el MD-11 al igual que su antecesor el DC-10 y por los mismos motivos.

El DC-10 introdujo innovaciones tecnológicas que, en algunos casos, salieron muy caras. Si alguien quiere una muestra, aquí le dejo una:

http://en.wikipedia.org/wiki/American_Airlines_flight_191 pero lo peor no es eso puesto que los diseñadores también pueden equivocarse. Lo peor del DC-10 está aquí:

http://en.wikipedia.org/wiki/Ermenonville_air_disaster 

¿Por qué reconocer que un diseño está mal si es más barato hacer una donación a un partido político para que se suavice el informe y, en lugar de una modificación de diseño se haga una recomendación a los operadores?

Evidentemente, culpar al piloto es todavía más barato y, por lo que se ve, la costumbre de desviar las culpas propias a terceros ha permanecido en la marca hasta sus últimos días.

Bien idos sean, por tanto, el DC-10, el MD-11 y la McDonnell Douglas. Los interesados en la seguridad aérea no los echarán de menos.

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