Resumen Wikipedia de Aeroperú 603

Aeroperú 603

El caso Aeroperú 603 muestra cómo puede acabar una situación donde no se dispone de todos los conocimientos adecuados cuando, además y previamente, ha habido un fallo en mantenimiento y otro en la revisión prevuelo.

Una cinta adhesiva no retirada durante una revisión, no vista en una revisión prevuelo y, al parecer, tampoco notada en la carrera de despegue antes de irse al aire fue suficiente para producir el desastre.

Los pilotos estaban recibiendo información incorrecta tanto de altura como de velocidad y, a juzgar por los comentarios, lo estaban atribuyendo a algún fallo tecnológico más o menos misterioso.

Finalmente, se les ocurrió que el ATC les podía dirigir haciendo uso del radar secundario; lo que parece que no se les ocurrió es que los datos del radar secundario provienen del transponder del avión y, por tanto, eran tan falsos como los que ellos estaban recibiendo. Un instante antes del impacto contra el océano estaban convencidos de estar a 9.000 pies.

Resulta especialmente triste pensar que, de haber sabido cuál era el fallo, habrían podido solucionarlo utilizando un método que se estudia incluso en los cursos de vuelo sin motor y de piloto privado: Romper el cristal de un instrumento (en este caso, acompañando esa acción de la despresurización del avión).

En el momento en que hubieran hecho eso, la lectura de presión que no tenían debido a la cinta que taponaba la toma habría sido obtenida de la presión en el interior del avión -por eso había que despresurizar también- y habrían empezado a tener lecturas bastante aproximadas a la realidad.

¿Por qué no se hizo así? La primera respuesta y más obvia es que no se hizo así porque no se identificó el problema pero ¿por qué no se identificó el problema? Necesariamente, tenemos que movernos en el terreno de las hipótesis y lanzaré una:

Porque en un avión moderno muchos pilotos se consideran “convidados de piedra” a los que se ha dotado de un conocimiento operativo -los “cómos”- pero no de un conocimiento conceptual -los “por qués”- y, cuando algo anómalo ocurre, aparece una posición de indefensión aprendida donde lo último que intenta el piloto es saber por qué ha ocurrido eso.

Insisto en que se trata de una hipótesis pero puede ser comprendida mucho más fácilmente si analizamos lo que hacemos cualquiera de nosotros cuando un ordenador se nos queda “colgado” o nos enseña una pantalla azul. ¿Dedicamos siquiera un segundo a saber por qué o nos limitamos a reiniciar y, si no funciona, a reinstalar?

Resulta bastante significativo que, cuando la situación se volvió totalmente confusa, los pilotos decidieron intentar volar el avión recurriendo a los instrumentos básicos -es decir, el set de instrumentos ajenos a los sistemas que permiten volar el avión como si de una avioneta se tratase- y, dada la naturaleza del problema, tampoco eso les funcionó.

Los instrumentos básicos convierten un sofisticado avión en una avioneta pero las tomas exteriores son exactamente las mismas y, puesto que el problema estaba ahí, no había manera de conseguir información correcta.

En otro post he señalado el efecto de que los fallos de la tecnología no sean binarios -funciona o no funciona- y cómo ese hecho puede introducir una fuente de confusión. Por ejemplo, en una avioneta correctamente compensada la sensación de presión sobre la mano es una indicación absolutamente fiable sobre la velocidad. ¿Puede decirse lo mismo del stick-shaker que estaba volviendo locos a los pilotos del 603? ¿Responde a la velocidad real del avión o responde a la indicación de velocidad?

La diferencia es muy relevante si hay un error de indicación. Para hacerlo sencillo, es como las luces de freno de un automóvil. ¿Indican que el automóvil está frenando o indican que el conductor está pisando el freno, tanto si funciona éste como si no? Resulta que la respuesta acertada es la segunda.

Sin duda es más fácil el diseño pero también introduce una fuente de error y elimina una alternativa de actuación. Volviendo al ejemplo de la avioneta, en una hipótesis de fallo de instrumentos, la presión sobre la mano y la posición del compensador pueden dar una información aproximada porque la presión sobre la mano proviene de la presión aerodinámica. Eso significa que, en un caso extremo, se puede volar la avioneta con cierta seguridad. Difícil de conseguir eso mismo en un avión moderno y no digamos si, además, es fly-by-wire.

ACTUALIZACIÓN: El accidente del Air France 447 ha vuelto a poner de actualidad este caso. https://factorhumano.wordpress.com/2009/06/09/air-france-447-vs-aeroperu-603/

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  1. tagc

    hola, solo queria aclararle que el método de “romper el cristal” de un instrumento asociado al sistema estático pitot no funciona con aeronaves que cuentan con Data computer, como es en este caso el B757. En pocas palabras los datos de presion estática y de impacto llegan a un computador que procesa los datos y luego envia la informacion a los instrumentos. Romper un instrumento en un avión asi, sería lo mismo que romper uno de los televisores de entretenimiento de los pasajeros.

    El cómo se debió resolver esta falla es un tanto complejo y es motivo de discución de mucha gente.

    Saludos

  2. José Sánchez-Alarcos

    Gracias por la aclaración. Es cierto que el 757 es un avión de aviónica avanzada y eso sería cierto si se nos ocurre romper el cristal de una de las pantallas de información.

    Sin embargo, un requisito que todavía hoy está en vigor (con fuertes presiones para eliminarlo) es que incluso los aviones de aviónica avanzada lleven instrumentos básicos, precisamente en previsión de que pueda fallar toda la parte más avanzada.

    Es al cristal de estos instrumentos básicos -no al de las pantallas- al que me refería y éstos no tienen el filtro previo del ordenador.

    Por otra parte, estoy completamente de acuerdo en que es motivo de discusión aún hoy. Es fácil profetizar el pasado y encontrar soluciones (como ésta) pero es mucho más difícil encontrarse en la situación de un avión dando indicaciones absurdas, sin saber a qué obedecen, de noche y tratar de resolver el misterio.

    Saludos.

  3. Pingback: Air France 447 .vs. AeroPeru 603 « Factor Humano

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