¿Puede aprenderse algo de un accidente ocurrido hace treinta años? (Publicado en “Aviador” de COPAC)

NOTA PREVIA: Por motivos de espacio, el artículo publicado en la revista del COPAC tiene algún párrafo cortado. Ésta es la versión completa.

Sería deseable que no. De hecho, la seguridad aérea ha experimentado una mejora espectacular que puede comprobarse viendo el estudio anual de Boeing sobre siniestralidad. Ese estudio muestra que la curva de mejora empezó a aplanarse, precisamente, hacia la época en que ocurrió el accidente de Los Rodeos.

¿Tenemos algo que aprender? ¿Hay algo que no hayamos aprendido todavía de un hecho ocurrido hace tanto tiempo? Seguramente sí. Eso no significa que las cosas no hayan mejorado y que se haya caído en el inmovilismo; más bien muestra que algunas de las sendas elegidas para el desarrollo pueden haber sido erróneas o, siendo correctas, el movimiento puede haber sido insuficiente.

No vamos a repetir aquí la secuencia de los hechos por ser sobradamente conocidos. Un maldito e increíble cóctel de soberbia, malentendidos, miedo al jefe y, sobre todo, mala suerte fue el culpable de la aún hoy mayor tragedia en el transporte aéreo de pasajeros.

Los medios técnicos en 1977 no eran los actuales pero, aún así, el trabajo de reconstrucción realizado por la Comisión de Investigación fue, en una época en que España era considerada poco menos que una parte del Tercer Mundo, de una calidad excepcional.

No hace mucho, con ocasión de un programa televisivo, alguien me preguntaba si tenía acceso a la grabación original que muestra la secuencia de todas las conversaciones (Torre, PanAm y KLM) y me costó bastante esfuerzo convencerles de que esa grabación no había existido nunca porque se trataba de una reconstrucción que ponía en secuencia temporal tres fuentes distintas. Éste es precisamente uno de los puntos de la investigación que revelaba con toda claridad cómo se produjo el accidente.

Incluso, en ese mismo programa televisivo estuvo invitado un superviviente y sostenía que la versión oficial era falsa porque nunca escuchó al controlador decir al avión de KLM que esperase. El superviviente viajaba en la cabina del avión de PanAm y, durante casi treinta años, había creído que se había producido una ocultación cuando, sencillamente, lo que había ocurrido es que no pudo escuchar al controlador porque su avión estaba emitiendo al mismo tiempo. Esto es lo que provocó la recepción de un chirrido en la radio del avión de KLM en lugar de dos mensajes vitales que se pisaron: Uno, del controlador, diciendo que esperase y otro, del avión de PanAm, diciendo que todavía estaban en la pista.

¿Qué fue lo que ocurrió a partir de entonces? Van Zanten, el comandante holandés, se convirtió en el punto de fricción. Para unos, era el culpable claro de lo que había ocurrido; para otros –KLM- se trató de un malentendido que era imputable al mal inglés del controlador español.

A treinta años vista, parece que hay suficientes elementos para considerar que Van Zanten tuvo mucho que ver en el accidente pero sería simplista decir que todo fue culpa suya y no había ningún factor más implicado.

Hace ya varios años, cuando estaba investigando este accidente como pieza básica de una tesis, tuve ocasión de hablar con el Director de Seguridad en Vuelo de Iberia y le manifesté una duda: “¿No son muy débiles las recomendaciones en relación con la enormidad del accidente?” A esta pregunta, él me respondió con un símil muy sencillo: “Es como si un camionero se salta un semáforo y arrasa un autobús escolar y decidimos que la solución es cambiar todos los semáforos”.

Con la perspectiva del tiempo, creo que estábamos equivocados los dos. El accidente de Los Rodeos es un accidente sistémico, en el sentido de que las magnitudes de las causas y del efecto no guardan ninguna relación; por tanto, sería perfectamente legítimo hacer una recomendación que pareciera intrascendente pero que rompiera la cadena causal. Sin embargo, la comparación con un camionero implica que el piloto era el culpable y punto. Ésos eran nuestros respectivos errores.

Van Zanten mandaba mucho en KLM y eso suponía dos cosas: En primer lugar, como suele suceder con los management pilots volaba bastante menos que otros; en segundo lugar, un segundo piloto, especialmente si era nuevo en la flota y recién examinado por él, tendría mucho cuidado en cuestionar una decisión suya.

No todas las personas que están en una alta posición tienen, necesariamente, que ser soberbias pero todo indica que Van Zanten sí lo era:

El primer intento de despegue, evitado por el segundo piloto y en el que, lejos de reconocer el error, ordenó que se solicitase la autorización que él había olvidado dice algo al respecto. El segundo y definitivo intento, donde el copiloto no se atrevió a rectificar al jefe una segunda vez, también dice algo sobre qué ambiente podía darse en esa cabina. Por último, hay una oportunidad final perdida, cuando al escuchar una conversación entre el control y PanAm, parece claro que el avión de PanAm está en la pista. Van Zanten se negó tercamente a reconocer esa evidencia y eso también dice algo.

Podría tomarse también como evidencia el hecho de que el segundo piloto no era ningún novato sino que había acumulado casi tantas horas de vuelo como el propio Van Zanten y, a pesar de ello, se cuidó mucho de contradecirle en dos ocasiones fundamentales: Cuando inició el despegue sin autorización y cuando, más tarde, el controlador le pidió al avión de PanAm que notificase su salida de pista y éste le respondió que así lo haría. El mecánico preguntó si aún estaban en la pista y Van Zanten afirmó rotundamente que no, sin ser contradicho por su segundo piloto.

¿Era Van Zanten competente para ejercer como comandante en ese avión? Desde un punto de vista técnico, es muy probable que sí. El hecho de que trabajase con mucha frecuencia en simulador podía haberle familiarizado con los aspectos técnicos del vuelo en situaciones anormales más que a otros pilotos en activo. Incluso hay dos hechos, producidos durante el desarrollo de los acontecimientos en Los Rodeos, que parecen apuntar en ese sentido:

• A pesar de la tensión que, durante el proceso de investigación, se captaba en la cabina de KLM, todos los procedimientos prevuelo fueron impecables.
• Los Rodeos era un aeropuerto pequeño donde nunca antes habían visto un 747. Ni los controladores ni las instalaciones eran idóneos para este tipo de avión y, de hecho, el controlador pidió al avión de PanAm que hiciera un giro prácticamente imposible para un avión de ese tamaño ya que tenía que tomar una salida de pista en dirección contraria al sentido de la marcha, es decir, girando unos 150 grados. Probablemente, eso y la niebla fueron los dos factores que hicieron que el avión de PanAm se pasase de la intersección. Pues bien, Van Zanten llevó su 747 hasta la cabecera de pista y allí hizo un giro de 180 grados sobre la propia pista para colocarlo en posición de despegue.

Éstos son dos puntos, sin entrar en otros datos que pudieran recogerse sobre su actividad en simulador, que parecen indicar que sí había una competencia técnica notable. Sin embargo, un piloto no es un mero técnico y, si volvemos a hacer la misma pregunta, olvidando las variables técnicas probablemente tendríamos que llegar a una conclusión opuesta: Van Zanten no debería haber estado al mando de ese avión.

Admito que profetizar el pasado es muy fácil pero creo que hay argumentos sólidos para fundamentar esa afirmación. Hace algún tiempo, con ocasión de una charla de Daniel Mauriño (OACI) sobre seguridad y el uso del simulador, éste apuntaba a algo importante: Las decisiones que se toman en el simulador no son las mismas que se toman en un avión en vuelo; así, un desvío a un aeropuerto alternativo es, en simulador, un mero ejercicio donde se trata de mostrar cómo se respetan las normas.

En un vuelo real, por el contrario, el comandante es consciente de todos los problemas que puede causar con esa decisión tanto a los pasajeros que vuelan con él como a los que le están esperando en tierra y el “Baja un poco más, Manolo” es una tentación difícil de resistir. Se trata de un mero ejemplo pero muestra que la profesión de piloto exige, entre otras cosas, un manejo adecuado de la tensión y que ésta no siempre viene de las variables técnicas.

Van Zanten se encontró en una situación inesperada y para la que había perdido práctica: No sabía, ni tenía medios de calcular, si iba a sobrepasar los máximos de actividad de la tripulación, cosa que las normas holandesas penalizaban muy seriamente. En caso de no despegar, no sabía que hacer con el pasaje del avión en una isla con los hoteles atestados por la cantidad de vuelos desviados a Tenerife en ese día. Además, habría que contar con el impacto económico de una cancelación y con el hecho de que, con toda probabilidad, dada su elevada posición en KLM, Van Zanten podía estar en un escaparate permanente.

En esas condiciones, en el momento en que atisbó una posibilidad de despegar, quiso hacerlo a cualquier precio con las consecuencias conocidas. ¿Habría reaccionado igual otro piloto con más experiencia reciente de vuelo real? Es aventurado afirmar que no pero Van Zanten mostró que era capaz de realizar comprobaciones prevuelo a conciencia, que tenía un dominio técnico del aparato…y que se encontró en una situación de tensión que le sobrepasaba y falló en los aspectos más ajenos al simulador como, por ejemplo, pedir una autorización de despegue o gestionar la tensión derivada del hecho de llevar atrás pasajeros de verdad, de los que pagan y protestan.

En otros términos, Van Zanten tenía un modelo mental de instructor y no de piloto. Tal vez fuera, incluso, un excelente instructor pero poco aconsejable como piloto al mando. Esto puede sonar paradójico pero, unos años antes de la fecha del accidente,  un nadador llamado Mark Spitz había ganado siete medallas de oro en las Olimpiadas de Munich. Después de su éxito, se supo que su entrenador no sabía nadar y ello, al parecer, no afectó demasiado a la calidad de su trabajo como entrenador. No diferenciar entre la capacidad para enseñar a otros o para ejercer por uno mismo es un gravísimo error que, en otros ámbitos, no se produce. Como ejemplo, nadie pondría a un entrenador de fútbol a jugar como reserva si le falla uno de sus titulares

Parecería, por todo lo visto, que Van Zanten no debería haber estado al mando de ese avión y que era una persona difícil de contradecir, a pesar de su escasa experiencia reciente de vuelo real. ¿Por qué estaba allí?

Para responder a esa pregunta, necesariamente hay que acudir a factores organizativos. ¿Cuáles son los criterios de selección? ¿El que ha alcanzado una posición elevada tiene que ostentarla en cualquier situación, aunque sea ajena a su experiencia reciente? ¿Se está primando una supervisión mutua entre los dos pilotos o una obediencia ciega?

El accidente de Los Rodeos y el de Staines, ocurrido cinco años antes, habían dejado en evidencia que el autoritarismo en una cabina de vuelo o, si se prefiere, el gradiente de autoridad, por usar el eufemismo que se puso de moda, pueden tener muy malas consecuencias pero ¿se arregla eso con un curso que le cuente a la persona autoritaria cómo no serlo?

Para que se produzca un cambio, la primera condición es que la persona afectada desee ese cambio y, a menudo, para que eso ocurra debe haber consecuencias serias de no cambiar. Cuando se empezó a hablar de CRM, al parecer nadie cayó en la cuenta de que la persona autoritaria puede estar encantada de haberse conocido y no va a modificar su actitud. Eso sí, puede ir a un curso y comportarse angelicalmente delante del instructor pero, una vez en la cabina de vuelo, hará lo que le parezca conveniente.

Esto, que parece de sentido común, fue ignorado en su momento y en buena parte lo sigue siendo ahora. La situación es semejante a la que comentaba Mauriño respecto de la práctica en simulador: Los criterios para la actuación en el curso o en la cabina son completamente distintos. No es cuestión de cursos sino de seleccionar a las personas adecuadas dejando fuera a aquéllas que no sean adecuadas. Sin embargo ¿es eso lo que priman las compañías? ¿buscan directivos a los que no les importe ser cuestionados y sean suficientemente humildes para admitir un error? No lanzaré ninguna hipótesis aquí; simplemente me limitaré a invitar a todo el que trabaje en el sector a mirar a su alrededor. Una vez hecho esto, que cada cual saque sus propias conclusiones.

Éste es uno de los asuntos que, desde luego, no es menor pero se habló también de la fraseología estándar y del escaso nivel de inglés del controlador español. En honor a la verdad, al escuchar la transcripción es cierto que se tiene la impresión de que el controlador está leyendo algo del estilo “may teilor is rich; may fader is poor”, cosa nada extraña en un aeropuerto que era secundario entonces. Sin embargo, eso no puede ocultar un hecho fundamental: El principal –y gravísimo- error relacionado con el idioma no fue del controlador español sino del segundo piloto holandés: Cuando, por segunda vez, Van Zanten decidió despegar sin autorización, el segundo piloto, después de la colación, introdujo la frase “We are now at take-off”. Tanto el controlador como, posteriormente, la Comisión de Investigación interpretaron la frase en el sentido de que el avión estaba preparado para el despegue. Sólo en el avión de PanAm se extrañaron de la frase y avisaron de que aún estaban en la pista, pisándose con el mensaje de la torre que indicaba al avión de KLM que esperase.

¿Cuántos accidentes se han producido por causa de malentendidos del idioma? Entre los más conocidos, se encuentra al caso de Avianca, estrellándose a pocos metros de la pista en JFK porque nadie entendió que se encontraban sin combustible y que la situación era de emergencia o la colisión en vuelo entre un avión ruso y uno árabe sobre cielo indio.

Se han necesitado muchos casos relacionados con el idioma para que la OACI haya puesto punto final y, al igual que se exige superar reconocimientos médicos, se exija unos niveles mínimos de inglés a partir de marzo de 2008. No es, con todo, la solución final. La extensión de sistemas datalink mucho más fiables y con mucho mayor ancho de banda que la comunicación por voz puede ser decisiva.

En suma, treinta años después todavía seguimos encontrando cosas que nos resultan familiares de ese fatídico 1977. Algunas están en curso de solución, como las relativas a malentendidos derivados del idioma, pero otras aún tienen un largo camino por recorrer. Se optó por la solución fácil y visible y eso raramente funciona, cosa que saben tanto el que vende como el que compra la solución facilona.

¿Podría volver a ocurrir otro accidente como el de Los Rodeos? Si vamos a su efecto final –una colisión en pista- tendríamos que decir que nunca han dejado de producirse; sin embargo, la colisión en pista es un resultante al que se puede llegar por multitud de caminos. ¿Las recomendaciones del accidente de Los Rodeos son suficientes para evitar que se pueda volver a dar un accidente similar? Probablemente no.

En una situación de tensión, incluso aunque se garantice un buen conocimiento del idioma, seguirán dándose errores como el We are now at take-off.  También seguirán existiendo pilotos autoritarios y la prohibición al control de usar la palabra “despegue” excepto para autorizarlo no impedirá que un piloto sometido a tensión la oiga, tanto si es dicha como si no.

Ésta es la parte negativa. La parte positiva es que un accidente como el de Los Rodeos implica una convergencia tan excepcional de factores menores y un grado tal de mala suerte que es casi imposible que vuelva a producirse de nuevo. Así sea.